Hemograma: valores de referência e explicações

O que é o hemograma?

Hemograma é o exame utilizado para avaliar as três principais linhagens de células do sangue: hemácias, leucócitos e plaquetas. Ele é utilizado para o diagnóstico de várias doenças, incluindo anemia, infecções e leucemia.

Apesar de ser extremamente comum, esse é um exame que ainda causa muita confusão na população e até nos meios de comunicação. Algumas pessoas julgam que todo exame de sangue é um hemograma, como se ambos os termos fossem sinônimos. Isso é um equívoco.

O exame de sangue não funciona como o antivírus do seu computador que faz automaticamente um rastreamento em toda a máquina à procura de algo errado. Quando o médico solicita uma coleta de sangue, ele precisa dizer para o laboratório o que pretende que seja analisado na amostra.

No sangue circulam várias substâncias que podem ser dosadas ou pesquisadas, tais como proteínas, anticorpos, células, eletrólitos (potássio, sódio, cálcio, magnésio, etc.), colesterol, hormônios, drogas e até bactérias ou vírus, em caso de infecção.

Se o médico quiser saber como andam os níveis de colesterol, ele precisa escrever no pedido que deseja uma dosagem do colesterol; se o objetivo for saber se a glicose do sangue anda controlada, ele solicita a dosagem da glicose sanguínea. O hemograma é solicitado quando o objetivo é ter informações sobre as células do sangue.

Portanto, em um hemograma não é possível obter dados sobre o nível de colesterol, taxa de glicose, pesquisa de bactérias, pesquisa de drogas, teste para HIV, etc. O que se pesquisa são apenas dados sobre as três linhagens de células do sangue. E isso já é bastante coisa, como veremos a seguir.

Para que serve o hemograma?

No nosso sangue circulam três tipos básicos de células produzidas na medula óssea. São estas células que estudamos através do hemograma:

Hemácias (glóbulos vermelhos ou eritrócitos).
Leucócitos (glóbulos brancos).
Plaquetas.

Qual é a diferença entre hemograma e hemograma completo?

Chamamos hemograma completo o hemograma que contém resultados das três linhagens de células. Na verdade, o termo hemograma completo é um pleonasmo, visto que não existe hemograma incompleto. A palavra hemograma já engloba a dosagem das hemácias, leucócitos e plaquetas.

Se por algum motivo o médico desejar apenas o resultado da contagem de hemácias, ele deve solicitar um eritrograma. Se quiser os resultados apenas dos leucócitos, o exame a ser pedido é o leucograma. Caso ele só se interesse pelas plaquetas, deve solicitar um plaquetograma.

Quando o médico pede um hemograma, está implícito que ele quer o resultado completo, com a avaliação das hemácias, leucócitos e plaquetas.

Entendendo os resultados do hemograma

Os atuais valores de referência do hemograma foram estabelecidos na década de 1960, após observação de vários indivíduos sem doenças. O considerado normal é, na verdade, os valores que ocorrem em 95% da população sadia. 5% das pessoas sem problemas médicos podem ter valores do hemograma fora da faixa de referência (2,5% um pouco abaixo e outros 2,5% um pouco acima).

Portanto, pequenas variações para mais ou para menos não necessariamente indicam alguma doença. Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de referência, maior é a chance disso verdadeiramente representar alguma patologia.

Não me aterei muito a valores específicos, dado que os laboratórios atualmente fazem essa contagem automaticamente por meio de máquinas, e os valores de referência vêm sempre impressos nos resultados. Cada laboratório tem o seu valor de referência próprio e, em geral, são todos muito semelhantes.

Eritrograma

O eritrograma é a primeira parte do hemograma. É o estudo dos eritrócitos, que também podem ser chamados hemácias, glóbulos vermelhos ou células vermelhas. É através da avaliação do eritrograma que podemos saber se um paciente tem anemia (leia também: Anemia: o que é, causas e sintomas).

Vejam esse exemplo fictício abaixo. Lembre-se que os valores de referência podem variar entre os laboratórios.

Exemplo de eritrograma.

Hematócrito e hemoglobina

Os três primeiros dados, contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são analisados em conjunto. Quando estão reduzidos, indicam anemia, isto é, baixo número de glóbulos vermelhos no sangue. Quando estão elevados indicam policitemia, que é o excesso de hemácias circulantes.

O hematócrito é o percentual do sangue ocupado pelas hemácias. Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é composto por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do nosso sangue é composto por células vermelhas.

Se por um lado a falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, por outro, células vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formação de coágulos.

A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia.

Portanto, uma hemoglobina baixa e um hematócrito baixo são indicadores de anemia.

O que são VCM, HCM, CHCM e RDW?

O volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM), mede o tamanho das hemácias.

Um VCM elevado indica hemácias macrocíticas, ou seja, hemácias grandes. VCM reduzidos indicam hemácias microcíticas, isto é, de tamanho diminuído. Esse dado ajuda a diferenciar os vários tipos de anemia.

Por exemplo, anemias por carência de ácido fólico cursam com hemácias grandes, enquanto anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas. Existem também as anemias com hemácias de tamanho normal.

Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia.

O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) ou CHGM (concentração de hemoglobina globular média) avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia.

O HCM (hemoglobina corpuscular média) ou HGM (hemoglobina globular média) é o peso da hemoglobina dentro das hemácias.

Os dois valores indicam basicamente o mesmo, a quantidade de hemoglobina nas hemácias. Quando as hemácias têm poucas hemoglobinas, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muitas, são hipercrômicas.

Semelhantemente ao VCM, o HCM e o CHCM também são usados para diferenciar os vários tipos de anemia.

Dois exemplos práticos:

Pacientes com anemia por carência de ferro costumam apresentar anemia microcítica e hipocrômica, ou seja, uma contagem baixa de hemácias, com VCM e CHCM baixos.
Já um paciente com anemia por carência de ácido fólico ou vitamina B12 costumam apresentar anemia macrocítica e hipercrômica, ou seja, uma contagem baixa de hemácias, com VCM e CHCM elevados.

RDW

O RDW é um índice que avalia a diferença de tamanho entre as hemácias. Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia. É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.

Algumas causas de RDW alto são:

Deficiência de ferro: a anemia por deficiência de ferro pode levar a um aumento no RDW, com os glóbulos vermelhos apresentando tamanhos variados.
Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico: anemias megaloblásticas, resultantes da deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, podem causar glóbulos vermelhos maiores, contribuindo para um RDW elevado.
Doenças hemolíticas: condições em que há destruição aumentada de glóbulos vermelhos, como anemia hemolítica, podem levar a um RDW elevado.
Hemorragias recentes: se houve uma hemorragia recente, a liberação de glóbulos vermelhos jovens na corrente sanguínea pode aumentar o RDW temporariamente.
Anemia de doenças crônicas: algumas condições crônicas, como artrite reumatoide, podem causar anemia de doenças crônicas, afetando o RDW.
Talassemias: distúrbios genéticos como as talassemias podem resultar em uma variação no tamanho dos glóbulos vermelhos, contribuindo para um RDW elevado.

Um RDW baixo geralmente não é motivo de preocupação e não está associado a nenhum tipo específico de anemia.

Anisocitose

Anisocitose é um termo utilizado para descrever a variação no tamanho das células sanguíneas, principalmente dos glóbulos vermelhos. Essa variação pode ser observada ao analisar um esfregaço sanguíneo sob um microscópio, que costuma ser uma avaliação complementar ao hemograma.

A anisocitose pode ser classificada em:

Anisocitose leve: variação discreta no tamanho das hemácias.
Anisocitose moderada: variação moderada no tamanho das hemácias.
Anisocitose acentuada: variação significativa no tamanho das hemácias.

A presença de anisocitose pode indicar diferentes condições médicas, incluindo anemias, deficiências nutricionais, distúrbios da medula óssea, entre outros.

Existe uma relação direta entre anisocitose e RDW. Quanto mais intensa for a anisocitose, maior será o RDW.

Excetuando-se o hematócrito e a hemoglobina, que são de fácil entendimento, os outros índices do eritrograma são mais complexos, e pessoas sem formação médica dificilmente conseguirão interpretá-los corretamente. É preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados possam ser úteis.

Leucograma

O leucograma é a parte do hemograma que avalia os leucócitos, conhecidos também como células brancas ou glóbulos brancos.

Os leucócitos são as células de defesa responsáveis por combater agentes invasores. Na verdade, os leucócitos não são um tipo único de célula, mas sim um grupo de diferentes células, com diferentes funções no sistema imune. Alguns leucócitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos e alguns apenas fazem a identificação do microrganismo invasor.

O valor normal dos leucócitos varia entre 4.000 a 11.000 células por microlitro (ou milímetros cúbicos).

Quando os leucócitos estão aumentados, damos o nome de leucocitose. Quando estão diminuídos chamamos leucopenia.

Quando notamos aumento ou redução dos valores dos leucócitos, é importante ver qual das seis linhagens descritas mais abaixo é a responsável por essa alteração. Como neutrófilos e linfócitos são os tipos mais comuns de leucócitos, estes geralmente são os responsáveis pelo aumento ou diminuição da concentração total dos leucócitos.

Grandes elevações podem ocorrer nas leucemias, que nada mais é que o câncer dos leucócitos. Enquanto processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000 ou 30.000 células/mm³, na leucemia, esses valores ultrapassam facilmente as 50.000 cel/mm³.

As leucopenias ocorrem normalmente por lesões na medula óssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por invasão por micro-organismos.

Existem seis tipos de leucócitos, cada um com suas particularidades, a saber:

1. Neutrófilos

O neutrófilo é o tipo de leucócito mais comum. Representa, em média, de 45% a 75% dos leucócitos circulantes. Os neutrófilos são especializados no combate a bactérias. Quando há uma infecção bacteriana, a medula óssea aumenta a sua produção, fazendo com que sua concentração sanguínea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do número de leucócitos totais, causado basicamente pela elevação dos neutrófilos, estamos diante de um provável quadro infeccioso bacteriano.

Os neutrófilos têm um tempo de vida de aproximadamente 24 a 48 horas. Por isso, assim que o processo infeccioso é controlado, a medula reduz a produção de novas células e seus níveis sanguíneos retornam rapidamente aos valores basais.

Neutrofilia: termo usado quando há um aumento do número de neutrófilos.
Neutropenia: termo usado quando há uma redução do número de neutrófilos.

Explicamos a leucocitose com neutrofilia com mais detalhes no artigo: O que significam leucocitose e neutrofilia?

2. Bastões e segmentados

Os bastões são os neutrófilos jovens. Quando estamos infectados, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de leucócitos e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos. A infecção deve ser controlada rapidamente, por isso, não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao combate. Em uma guerra o exército não manda só os seus soldados mais experientes, ele manda aqueles que estão disponíveis.

Normalmente, apenas 4% a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões. A presença de um percentual maior de células jovens é uma dica de que possa haver um processo infeccioso em curso.

No meio médico, quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este achado de “desvio à esquerda”. Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número diz-se que há um desvio para a esquerda no hemograma.

Portanto, se você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção de neutrófilos jovens.

Causas comuns de desvio à esquerda no hemograma são:

Infecções bacterianas: em casos de infecções bacterianas, especialmente aquelas que provocam uma resposta imunológica intensa, como na sepse, pode ocorrer um aumento nos bastões.
Inflamações graves: qualquer condição inflamatória aguda intensa, como traumas graves ou inflamações agudas de órgãos, pode resultar no desvio à esquerda.
Hemorragia aguda: em alguns casos de hemorragia aguda, a medula óssea pode liberar bastões na corrente sanguínea como parte da resposta imunológica.
Reações a medicamentos: alguns medicamentos ou tratamentos médicos, como a administração de corticosteroides, podem influenciar a produção de bastões.

Já os segmentados são os neutrófilos maduros. Quando o paciente não está doente ou já está em fase final de doença, praticamente todos os neutrófilos são segmentados, ou seja, células maduras. Em muitas situações temos simultaneamente aumento dos bastões e dos segmentados.

Algumas causas comuns de segmentados elevados (neutrofilia) são:

Infecções bacterianas agudas: a neutrofilia é comum em resposta a infecções bacterianas, pois os neutrófilos são células do sistema imunológico envolvidas na defesa contra bactérias.
Inflamações agudas: qualquer condição inflamatória aguda, como apendicite, pancreatite ou lesões traumáticas, pode levar a um aumento temporário nos neutrófilos.
Estresse físico: situações de estresse físico, incluindo cirurgias, grandes queimaduras ou traumas, podem resultar em aumento dos segmentados.
Infarto agudo do miocárdio: o infarto agudo do miocárdio pode estar associado a um aumento temporário nos neutrófilos.
Medicamentos: alguns medicamentos, como corticosteroides, podem causar neutrofilia como efeito colateral.
Doenças infecciosas crônicas: algumas infecções crônicas, como tuberculose, podem estar associadas a um aumento persistente nos neutrófilos.
Doenças inflamatórias crônicas: doenças autoimunes, como artrite reumatoide, e outras condições inflamatórias crônicas podem levar a níveis elevados de neutrófilos.
Síndromes mieloproliferativas: algumas condições, como a leucemia mieloide crônica, podem causar uma produção excessiva de neutrófilos.

3. Linfócitos

Os linfócitos são o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leucócitos no sangue.

Os linfócitos são as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e contra o surgimento de tumores. São eles também os responsáveis pela produção dos anticorpos.

Quando temos um processo viral em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação.

Os linfócitos são as células que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativação do sistema imune. Os linfócitos são, por exemplo, as células que iniciam o processo de rejeição nos transplantes de órgãos.

Os linfócitos também são as células atacadas pelo vírus HIV. Este é um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupressão e levar a quadros de infecções oportunistas.

Linfocitose: é o termo usado quando há um aumento do número de linfócitos.
Linfopenia: é o termo usado quando há redução do número de linfócitos.

Nota: linfócitos atípicos são um grupo de linfócitos com morfologia diferente, que podem ser encontrados no sangue. Geralmente surgem nos quadros de infecções por vírus, como mononucleose, gripe, dengue, catapora, etc. Além das infecções, algumas drogas e doenças autoimunes, como lúpus, artrite reumatoide e síndrome de Guillain-Barré, também podem estimular o aparecimento de linfócitos atípicos. Atenção, linfócitos atípicos não têm nada a ver com câncer.

4. Monócitos

Os monócitos representam normalmente de 3 a 10% dos leucócitos circulantes. São ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Quando um tecido está sendo invadido por algum germe, o sistema imune encaminha os monócitos para o local infectado. Este se ativa, transformando-se em macrófago, uma célula capaz de “comer” micro-organismos invasores.

Monocitose: termo usado quando há aumento do número de monócitos.
Monocitopenia: termo usado quando há redução do número de monócitos.

Os monócitos tipicamente se elevam nos casos de infecções, principalmente naquelas mais crônicas, como a tuberculose.

Algumas das causas mais comuns de monócitos altos incluem:

Infecções bacterianas ou virais: infecções, especialmente crônicas, podem levar a um aumento nos monócitos. Exemplos incluem tuberculose, endocardite infecciosa, mononucleose infecciosa, entre outras.
Doenças autoimunes: algumas condições autoimunes, como lúpus e artrite reumatoide, podem causar monocitose.
Doenças inflamatórias crônicas: distúrbios inflamatórios crônicos, como doença inflamatória intestinal, sarcoidose e vasculites, podem estar associados à monocitose.
Distúrbios hematológicos: algumas condições relacionadas ao sangue, como leucemia mieloide crônica, podem causar monocitose.
Reações a medicamentos: certos medicamentos podem levar a alterações nos níveis de monócitos, tais como corticosteroides, interferon, lítio, procainamida e alguns anticonvulsivantes.
Distúrbios mieloproliferativos: condições como síndrome mielodisplásica podem causar aumento nos monócitos.
Recuperação pós-quimioterapia ou radioterapia: após tratamentos como quimioterapia ou radioterapia, pode ocorrer uma resposta de recuperação com aumento dos monócitos.
Stress ou trauma: situações de estresse ou trauma, como cirurgias ou lesões graves, podem levar a uma resposta inflamatória com monocitose.

5. Eosinófilos

Os eosinófilos são os leucócitos responsáveis pelo combate de parasitos e pelo mecanismo da alergia. Apenas de 1 a 5% dos leucócitos circulantes são eosinófilos.

O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas ou em casos de infecção intestinal por parasitas.

Eosinofilia: é o termo usado quando há aumento do número de eosinófilos.
Eosinopenia: é o termo usado quando há redução do número de eosinófilos.

6. Basófilos

Os basófilos são o tipo menos comum de leucócitos no sangue. Representam de 0 a 2% dos glóbulos brancos.

Elevação dos basófilos ocorre habitualmente em reações alérgicas, hipotiroidismo, estados de inflamação crônica ou leucemia.

Já a presença de basófilos baixos pode ser um sinal de reação alérgica, infecção, uso prolongado de corticoides ou hipertiroidismo.

Basocitose: refere-se ao aumento do número de basófilos no sangue (também chamado de basofilia).
Basopenia: refere-se à redução do número de basófilos no sangue.

É importante destacar que todo resultado fora da faixa de normalidade do hemograma deve ser interpretado no contexto dos sintomas e da história clínica do paciente. Um discreto aumento na contagem de basófilos, eosinófilos, monócitos, etc. não necessariamente indica algum problema sério de saúde. Muitas vezes, essas alterações são transitórias e irrelevantes.

Plaquetas

As plaquetas são fragmentos de células responsáveis pelo início do processo de coagulação. Quando um tecido de qualquer vaso sanguíneo é lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da lesão. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espécie de rolha ou tampão, que imediatamente estanca o sangramento. Graças à ação das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecidos lesados sem haver muita perda de sangue.

O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porém, até valores próximos de 50.000, o organismo não apresenta dificuldades em iniciar a coagulação.

Quando esses valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL há risco de morte, visto que pode haver sangramentos espontâneos.

Trombocitopenia: redução, abaixo dos valores de referência, do número de plaquetas no sangue.
Trombocitose: aumento, acima dos valores de referência, do número de plaquetas no sangue.

A dosagem de plaquetas é importante antes de cirurgias, para saber se o paciente não se encontra sob elevado risco de sangramento, e na investigação dos pacientes com quadros de hemorragia ou com frequentes equimoses (manchas roxas na pele).

Bicitopenia e pancitopenia

Conforme já explicado, quando o paciente tem redução do número de apenas uma das linhagens das células, nós descrevemos o problema com um termo específico para cada linhagem. A redução do número de hemácias é chamada anemia, a redução do número de leucócitos chama-se leucopenia e a redução do número de plaquetas é chamada trombocitopenia.

Quando temos redução de duas das três linhagens de células do sangue, como no paciente com anemia e leucopenia, dizemos que ele tem bicitopenia. Já o paciente com as três linhagens de células do sangue abaixo dos valores de referência é dito como portador de pancitopenia.

Tanto a pancitopenia quanto a bicitopenia costumam surgir em pacientes com algum problema na médula óssea. De modo geral, a redução de mais de uma linhagem das células do sangue pode ser causada por um ou mais dos seguintes mecanismos:

Infiltração da medula óssea: neoplasias hematológicas (por exemplo: leucemia, linfoma, mieloma múltiplo ou síndrome mielodisplásica), câncer metastático, mielofibrose e doenças infecciosas (por exemplo: tuberculose ou infecções fúngicas) podem invadir a medula óssea e ocupar o local de produção das células sanguíneas.
Aplasia da medula óssea: carências nutricionais (por exemplo: deficiência de vitamina B12 ou folato), anemia aplástica, doenças infecciosas (por exemplo: HIV, hepatite viral, parvovírus B19), doenças autoimunes e certos tipos de medicamentos podem afetar as células-tronco da medula óssea, impedindo a produção de novas células sanguíneas.
Destruição das células sanguíneas circulantes: a destruição antes do tempo das células sanguíneas circulantes também pode causar bi ou pancitopenia. As principais causas são: coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica, síndromes mielodisplásicas, distúrbios megaloblásticos e hiperesplenismo (destruição excessiva de células no baço, que pode ocorrer nos casos de cirrose hepática, linfoma ou doenças autoimunes).

É preciso algum preparo para fazer o hemograma?

Não é necessário fazer nenhum preparo para coleta de sangue do hemograma.

Alguns laboratórios sugerem jejum de pelo menos 4 horas antes do hemograma, mas, na prática, comer antes da coleta influencia muito poucos nos resultados. Portanto, se você puder fazer jejum, melhor; se não puder, não vale a pena atrasar ou remarcar a coleta só por conta disso.

Se você tomar medicamentos de manhã, pode tomá-los normalmente antes do exame. Não é preciso suspender nenhum fármaco antes do hemograma.